Limas operation

Tekst: Jens Helby

Den portugisiske læge Carlos Lima tilbyder en kontroversiel behandling af rygmarvsskader
ved at transplantere væv fra næsehulen til rygmarven. Umiddelbart lyder det jo
ikke specielt logisk, at det skulle have den store effekt. Så - hvad er det egentlig, der
foregår hos Lima i Portugal? Og er der nogen grund til at tro, at operationen kan hjælpe
rygmarvsskadede til at genvinde førligheden?

Årsagen til at en rygmarvsskade
som udgangspunkt er permanent
skal findes i det faktum, at
nerveceller og nervebaner i hjerne og
rygmarv normalt ikke kan gendanne sig
selv, hvis de først er beskadigede.

Spektakulære celler Nyere eksperimentel forskning på dyr
har dog påvist en ganske særlig celletype
- kaldet ”Olfactory Ensheathing Glia
Cells” (OEC) - der måske kan stimulere
andre celler i hjerne og rygmarv til at
kunne gendanne afbrudte nerveforbindelser.
OEC er en naturligt forekommende
celletype, der fungerer som
støttecelle for nervetrådene i lugtenerven.
(Du kan læse mere i faktaboksen
her på siden).

Eftersom OEC kun kan påvirke celler i
deres nærområde, er det nødvendigt at
transplantere cellerne fra næsehulen til
rygmarven, hvis man skal gøre sig håb
om at benytte dem til behandling af rygmarvsskader.
Dette er tidligere i nogen
grad forsøgt af andre forskere i eksperimentelle
forsøg på rotter. Carlos Lima
mener at kunne overføre dette til mennesker
uden at foretage yderligere
forskning på dyr. Han forsøger således
at transplantere væv, der muligvis
indeholder OEC fra næsehulen til rygmarven
hos personer med rygmarvsskader.

Er det farligt? Limas operation foregår under fuld narkose,
og tager typisk omkring fem
timer. Der er derfor bestemt ikke tale
om nogen lille eller triviel operation. At
blotlægge selve rygmarven, som det
her er tilfældet, er heller ikke et simpelt
indgreb. Operationen medfører bl.a. en
risiko for at intakte dele af rygmarven
kan blive beskadiget, hvilket kan føre til
yderligere sansetab og lammelser. Ved
alle operationer er der også en lille
risiko for alvorlige infektioner i operationsområdet
- i dette tilfælde fx i selve
rygsøjlen (såkaldt spondylitis) eller i rygmarvs-
og hjernehinderne (meningitis).
Generelt gælder, at jo større operation
der er tale om, jo større er risikoen.
Limas operation er altså lige så risikofuld
som andre større rygoperationer,
der normalt kun udføres, når kirurgen
har en særdeles god grund til at tro, at
operationen vil forbedre patientens
livskvalitet væsentligt. Det er derfor
afgørende at undersøge, om Limas
operation rent faktisk kan forbedre
patienternes livskvalitet eller funktionsniveau,
hvis den skal være risikoen værd.

Virker det? Der er lavet flere undersøgelser på
rygmarvsskadede rotter, som tyder på
at rotter kan genvinde noget af deres
førlighed, hvis man transplanterer OEC
til den beskadigede rygmarv. Det er på
baggrund af disse forsøg, at Lima og
andre har fået ideen til at lave tilsvarende
operationer på mennesker.

Desværre lader det ikke til at Lima har
haft held med at få lige så gode resultater
som i rotteforsøgene. Selv om Lima
efter eget udsagn gennem de sidste
fem år har udført sin operation på
mere end 100 rygmarvsskadede personer,
så har han rent videnskabeligt
kun redegjort for resultaterne for syv af
sine patienter. Dette skete først i år,
altså omtrent fem år efter han påbegyndte
forsøget, gennem en artikel i
det amerikanske tidsskrift ”Journal of
Spinal Cord Medicine”. I artiklen beskriver
Lima, at alle syv udvalgte patienter
har fået øget følesans og bevægelighed,
men han redegør ikke for, om de
har genvundet nogle praktiske færdigheder
eller fået et lettere liv af den
grund.

Han beskriver at MR-scanninger
foretaget efter operationen viser, at
læsionerne på patienternes rygmarv nu
i forskellig grad er fyldt ud med nyt væv,
uden at han dog har undersøgt nærmere,
hvad det er for noget væv. Alt i alt
konkluderer han, at operationsmetoden
er gavnlig og relativt ufarlig for patienterne.

Er der grund til begejstring? Limas resultater er ved første øjekast
afgjort interessante, men hvis man ser
lidt nærmere på dem, er der grund til
en del skepsis. Det er ikke god videnskabelig
metode og standard at udføre
et forsøg på mere end 100 patienter
og derefter kun offentliggøre resultaterne
fra syv af operationerne, uden at
redegøre for, hvorfor netop disse syv er
udvalgt. Man kan undre sig over, hvorfor
han ikke har valgt at omtale alle
sine resterende operationer i artiklen
- er de øvrige resultater dårligere?

Samtidig dykker Lima i sin undersøgelse
slet ikke ned i, hvorvidt hans patienter
har opnået funktionelle forbedringer ved
operationen. Groft sagt hjælper det jo
ikke ret meget, at Lima ved en neurologisk
undersøgelse kan måle, at en person
har genvundet en smule følesans
under sit skadessted, hvis personen
ikke rent praktisk har nogen gevinst af
dette i hverdagen. Tilsvarende giver det
ikke den store effekt at kunne bevæge
nogle muskler i benene en smule, hvis
ikke det hjælper på evnen til at stå, gå
eller forflytte sig.

Limas artikel kan derfor
være interessant nok, når man skal
vurdere, om der kan være en fremtid i
behandlinger med OEC, men den kan
slet ikke opfattes som et troværdigt
tegn på, at operationen giver gavnlige
resultater lige nu. Man skulle tro, Lima
ville gøre mere ud af videnskabeligt at
dokumentere sine resultater, hvis disse
faktisk var så fantastiske, som han i
nogle medier har givet udtryk for. Desværre har Lima endnu ikke vist den
store vilje til at imødegå den kritik af
hans manglende videnskabelige metode,
som flere læger har udtalt.

Should I stay or should I go now? Der er muligt at behandling med OEC
måske en dag kan hjælpe rygmarvsskadede
med at genvinde noget af den
tabte førlighed. Dette er naturligvis
positivt i sig selv, da det giver håb om
at rygmarvsskader måske en dag ude i
fremtiden vil kunne helbredes helt eller
delvist.Desværre er der ikke rigtigt
noget, der tyder på at Limas operationer
operationer
allerede nu kan gøre dette. Det er
derfor svært at retfærdiggøre at udsætte
sig selv for de risici, der kan
være forbundet med en operation som
Limas, når der ikke rigtigt er nogen
grund til at tro, at operationen kan
medføre en brugbar effekt i form af
øget førlighed i hverdagen. Det er også
værd at huske på, at såfremt der i
fremtiden skulle komme andre forsøgsbehandlinger
med reparation af rygmarvsskader,
så vil de normalt kræve,
at forsøgsdeltagerne ikke tidligere har
deltaget i sådanne eksperimentelle behandlinger.
Årsagen til et sådan krav er,
at det er god videnskabelig skik at adskille
forsøgsbehandlinger fra hinanden,
så der ikke er tvivl om, hvilken behandling
der er årsagen til en eventuel effekt.

Deltagerne i Limas forsøg bliver
således udelukket fra andre fremtidige -
og måske mere lovende - behandlingsforsøg.
Uanset hvad, kan det i alle tilfælde
konkluderes, at Limas operation
ikke har gjort det muligt at indkassere
skrotpræmien på vores kørestole
endnu. Hvis OEC engang skal kunne
bruges til behandling af rygmarvsskader,
må der langt mere seriøs forskning
til. Den gode nyhed er så heldigvis, at
en del forskere over hele verden netop
nu planlægger nye forsøg med OEC. Vi
har næppe hørt det sidste til disse
spektakulære celler.

Fakta om cellerne Olfactory Ensheathing Glia Cells, også
kaldet OEC, er en særlig type af støtteceller,
som normalt kun findes i relation
til lugtesansens sanseceller.
OEC findes således i den øverste del
af næsehulen og i de nerveforbindelser,
som forbinder lugtesansens nerveceller
med lugtekolben på undersiden
af hjernen. Lugtesansens nerveceller
i næsehulen er ganske unikke,
da de i modsætning til andre nerveceller
har en ganske kort levetid.Hver
nervecelle erstattes af en ny efter et
par måneder, og forskning tyder på,
at det er OEC der gør, at lugtesansens
nerveceller kan forny sig gennem
hele livet.

Det vides ikke præcis,
hvordan OEC hjælper nervecellerne til
at kunne forny sig på denne måde, og
det er derfor også uvist, hvilken virkning
OEC har, når de transplanteres
til rygmarven. Rotteforsøg har dog
vist, at OEC kan leve videre i rygmarven
i nogle måneder efter en transplantation,
og at en transplantation
hos nogle rygmarvsskadede rotter
har forbedret deres gangfunktion.

Fakta om operationsmetoden Limas operation består af to forskellige
indgreb, der udføres på en gang
- et i ryggen, og et i næsehulen. Inden
operationen foretages desuden en
MR-scanning og andre undersøgelser
af den rygmarvsskadede, for at
kortlægge præcis på hvilket niveau,
rygmarven er beskadiget. Ved indgrebet
i næsehulen udtages et stykke af
næseslimhinden fra det område i
næsehulens loft, hvor sansecellerne
for lugtesansen sidder, og hvor deres
støtteceller OEC også findes. Dette
stykke af slimhinden skæres i små
stykker og blandes med en smule af
patientens egen cerebrospinalvæske
- den væske, som omgiver hjernen og
rygmarven. Der gøres tilsyneladende
ikke forsøg på at isolere og opformere
antallet af OEC eller undersøge,
hvor mange celler der transplanteres.
Vævsstykkerne indeholder derfor en
blanding af mange typer af celler,
inklusive slimhinde- og bindevævsceller.
Det er uvist hvilken virkning denne
fremgangsmåde har - selv mener
Lima, at det er mere virkningsfuldt at
transplantere hele stykker slimhinde
frem for oprensede celler. Der foreligger
ikke nogen videnskabelig dokumentation
for hans påstand.

Ved indgrebet i ryggen blotlægger
kirurgen den bagerste del af rygsøjlen,
svarende til det niveau, hvor
rygmarven er skadet. Den bagerste
del af ryghvirvlerne skæres forsigtigt
af og rygmarvshinderne åbnes. Man
kommer på denne måde ind til selve
rygmarven på det niveau, hvor den er
beskadiget. Ved en rygmarvsskade
dannes typisk en del arvæv de steder,
hvor rygmarven er beskadiget. Dele
af dette arvæv fjernes og der laves
huller i det resterende arvæv - i disse
huller indsprøjtes det findelte væv,
som man tidligere har udtaget fra
næsehulen. Herefter lukkes rygmarvshinderne,
rygsøjlen, muskellaget og
huden, hvorefter operationen er
overstået.