Forskning: Få styr på blæren. Mitrofanoff eller Monti

Hvad gør man, når blæren har taget styring over ens liv? Overlæge dr.med. Hans Jørgen Kirkeby fortæller her om, hvordan man kan afhjælpe blæreproblemer i dagligdagen, bl.a. med en Mitrofanoff- eller Monti-operation.

Tekst: Hans Jørgen Kirkeby

De fleste, ja næsten alle med en rygmarvsskade, har store udfordringer i forbindelse med blæretømning. Uden behandling kan man bedst beskrive situationen således: ”Man kan ikke tisse, når man ønsker det, og man kan ikke lade være, når man ikke ønsker det”. Kort sagt: Man har mistet kontrollen over vandladningen. Det betyder, at det bliver blæren, der bestemmer ens adfærd, idet man altid skal holde sig orienteret om nærmeste toilet. Alt for mange ting må opgives eller undlades, fordi der ikke er adgang til et toilet med god hygiejne og/eller adgang i kørestol.

Oplæring i RIK

De allerfleste med en rygmarvsskade oplæres i dag i at tømme blæren med engangskateter, også kaldet RIK (Ren Intermitterende Selvkateterisering). Det optimale er selvsagt, at blære/vandladning ikke udgør nogen form for begrænsning i ens aktiviteter. Målet er, at man:
- får mulighed for at tømme blæren fuldstændigt
- selv kan bestemme tid og sted for blæretømning/RIK
- er tør mellem tømningerne, således at ble, kateter mv. ikke er nødvendigt
- bliver uafhængig af at have hjælpere til at tømme sin blære.
Det er muligt for stort set alle med en rygmarvsskade at opnå dette med den rette behandling.
En rygmarvsskade medfører næsten altid, at blæren bliver overaktiv (”blæren lever sit eget liv”). Man kan også sige, at ”blæren har DAMP”.
Første trin i behandlingen er at dæmpe denne overaktivitet, således at blæren får en passende rummelighed, min. 300-500 ml. Overaktivitet i urinblæren behandles primært med medicin. Der findes 6 forskellige typer blæredæmpende medicin på markedet. Normalt vil en tablet dagligt være tilstrækkeligt. Hvis ingen af disse har effekt, kan man forsøge med botox injektion i blærevæggen. Hvis botox ikke er tilstrækkeligt, kan man foretage en blæreforstørrende operation. Dette indgreb kan f.eks. udføres samtidig med en Metrofanoff- eller Monti-operation.

Når RIK er etableret og blæren har en passende rummelighed, skal man blot sikre, at tømningen med RIK kan foregå med passende tidsintervaller, oftest med 3-4 timers interval eller ca. 5 gange pr. døgn. Dette passer med en normal urinproduktion på ca. 1.500 ml pr. døgn.

RIK-procedure

Drenge/mænd kan stort set altid gennemføre RIK uafhængigt af toilet. Der fordres blot et uforstyrret sted til proceduren. Undtagelsen er drenge/mænd med tetraplegi, hvor håndfunktion hos nogle er for dårlig til bl.a. udpakning og indføring af kateter.
Kvinder med en rygmarvsskade har større udfordringer i forbindelse med RIK, idet de allerfleste skal sidde på et toilet under RIK-proceduren. Dette forudsætter adgang til et kørestolsegnet og hygiejnisk toilet, hver gang RIK skal udføres, og nogle fristes let til at fravælge aktiviteter, hvor dette ikke er inden for rækkevidde. Man udelukker således let sig selv fra biografture, selskabelighed, besøg hos venner mv.

Permanent kateter

Nogle vælger at få et permanent kateter – enten gennem urinrøret eller som topkateter gennem maveskindet til blæren. Urinen løber via kateteret ned i en pose, som tømmes nogle gange dagligt. I dag anser vi dog løsninger med permanent kateter for at være en slags nødløsninger, der kun bør bruges i meget få tilfælde og efter nøje evaluering.
Bankeblære har tidligere været brugt af mange, men også denne metode anses i dag for uhensigtsmæssig.
RIK er således den absolut bedste metode til blæretømning hos rygmarvsskadede.

Mitrofanoff- og Monti-operation

For at gøre RIK muligt hos flest muligt er Mitrofanoff- og Monti-operationerne blevet indført. Herved vil næsten alle med en rygmarvsskade kunne anvende RIK og tilmed være selvhjulpne.
Ved en Mitrofanoff-operation benytter man blindtarmen. Blindtarmen er et lille tyndt rør på størrelse med en halv blyant. Den sidder på enden af tyktarmen, der hvor tyndtarmen går over i tyktarmen i højre side lige under navlen. Ved operationen frigøres blindtarmen fra tarmen og åbnes i den blinde ende, hvorved man får et slimhinde-rør, der er ca. 10 cm langt. Den ene ende sættes ind i blæren, og den anden ende føres gennem bugvæggen og ud i højre side lige under navlen. Åbningen i huden kaldes en stomi. Den er på størrelse med spidsen af en finger, og gennem den kan man føre et kateter til blæren præcis på samme måde, som man ellers ville gøre gennem urinrøret. Mitrofanoff-kanalen er tæt, og urinen løber derfor ikke ud, når der ikke er kateter i kanalen.
Hvis blindtarmen i forvejen er fjernet, kan man lave et tilsvarende rør af et lille stykke tyndtarm. Denne metode er opfundet og udviklet af den brasilianske urolog Paulo Ricardo Monti. Derfor benævnes denne operation Monti-operationen.
Operationstiden er ca. 2 timer for en Mitrofanoff- eller Monti-procedure. Nogle patienter vil have behov for ledsagende procedurer, f.eks. blæreforstørrelse (Clam-procedure) og/eller aflukning af urinrøret nedadtil. I så fald vil operationstiden naturligvis være længere. Operationen foretages gennem et lille snit (6-8 cm) fra skambenet op mod navlen.

Komplikationer

Alle operationer kan have komplikationer, også disse operationer. Ud af mere end 200 operationer med Mitrofanoff- og Monti-kanaler på Aarhus Universitetshospital siden 1992 er de fleste velfungerende. En del (ca. 30 %) har fået et lille indgreb i lokalbedøvelse for at rette op på forsnævring i hudniveau, nogle flere gange. Total re-operation med konstruktion af en ny kanal har været nødvendig hos få (ca. 5 %). Nogle få har/har haft en byld eller fistel i relation til kanalen. Enkelte har haft behov for en total fornyelse af kanalen mere end én gang.

Målgruppe

Hvem er Mitrofanoff- og Monti-operation specielt egnet til? Det er de til kvinder i kørestol, hvor der ønskes uafhængighed af toiletter. Disse kvinder vil – ligesom mænd i kørestol – blive i stand til at foretage RIK, når som helst, hvor som helst. Målgruppen er også mænd med tetraplegi, hvor håndfunktion er svækket, og hvor RIK med en Mitrofanoff og Monti kan være nemmere at klare end gennem urinrøret. Øvrige er ligeledes mænd og kvinder, både med og uden rygmarvsskade, hvis urinrør er ødelagt, og RIK derfor ikke er muligt ad naturlig vej. Det kan være svære urinrørsforsnævringer, havareret urinrør efter tryksår, cancer, skade ved ulykke mv.

Det er af afgørende betydning for den enkeltes livskvalitet, at man helt fra starten beslutter sig for, at blæren ikke skal bestemme ens hverdag.

På Urologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital foretages operationerne både på børn og voksne. På Børnekirurgisk Afdeling på Rigshospitalet dog kun på børn.