Behandling: Udfordringer ved spasticitet

Tekst: Jakob Lorentzen, Fin Biering-Sørensen og Jens Bo Nielsen

Ifølge litteraturen har næsten 80 % af personer med en rygmarvslæsion spasticitet. Dette indebærer, at musklerne er unormalt stive, fordi de reflektoriske mekanismer, der er involveret i at styre musklerne, er blevet overaktive. For mange rygmarvsskadede betyder det smerter og motorisk begrænsning. Artiklen peger på de udfordringer, der er forbundet med behandling af spasticitet og rejser spørgsmålet om brug af antispastisk medicin.

Spasticitet kommer typisk først nogle uger efter rygmarvsskaden samtidig med, at reflekserne bliver overaktive. Dette skyldes, at læsionen forhindrer hjernen i at styre de nervenetværk i rygmarven, som er ansvarlige for at aktivere musklerne. Dette medfører, at rygmarvens nervenetværk gradvist bliver mere følsomme over for de impulser, som det modtager fra muskler og hud.

Fordele og ulemper

Overaktive reflekser fra hud og muskler kan funktioner som påklædning, forflytninger til og fra stol, toiletbesøg m.v. Der er eksempler på, at spasmerne har været så kraftige, at folk bogstavelig talt er røget ud af deres kørestol. På den anden side findes der også eksempler på, at selve den spastiske muskelstivhed kan anvendes til, at den rygmarvsskadede kan stå oprejst, hvorved det kan være en hjælp i forbindelse med påklædning, forflytning eller endda gang.

Skal man så behandle spasticitet?

Ud fra ovenstående eksempler er der både fordele og ulemper ved spasticitet. Derfor er det vigtigt, at der foretages en individuel vurdering af den enkelte persons spasticitet, funktionsniveau, gener og fremtidige rehabiliteringsplan, før medikamentel behandling af spasticitet iværksættes.

Udover bivirkninger, hvor sløvhed er en af de hyppigste, er der risiko for, at medikamentel antispastisk behandling kan påvirke personens funktioner negativt. Dette skyldes, at de rygmarvsreflekser, der dæmpes ved antispastisk behandling, er tæt integrerede med de motoriske impulser, vi anvender ved bevægelse. Reflekserne udnyttes af hjernen som smarte, automatiske kontrolmekanismer, der gør hjernens arbejde med at kontrollere musklernes aktivitet nemmere. Reflekserne er dermed tæt integrerede elementer i styringen af enhver bevægelse. Det gælder også hos rygmarvsskadede personer med spasticitet, som til en vis grad kan stå og gå. Selvom reflekserne er overaktive eller måske netop fordi de er overaktive, udnytter hjernen dem i forbindelse med bevægelser, og hæmning af reflekserne vil derfor kunne medføre, at den rygmarvsskadede mister muskelfunktion og dermed eventuelt stand eller gangfunktion. Endvidere virker ingen af de antispastiske medikamenter specifikt på reflekserne, og de fleste påvirker en lang række andre nerveceller (neuroner) i hjernen. Dette betyder, at antispastisk medicin (bl.a. baklofen), som vi har vist i et nyligt studie, eksempelvis påvirker de motoriske neuroner i hjernebarken og dermed hæmmer den rygmarvsskadede persons mulighed for at sende signaler via rygmarven til musklerne. Dette kan for den rygmarvsskadede person indebære ringere mulighed for anvendelse af resterende muskelfunktion til at stå eller gå – altså en effekt, der intet har at gøre med hæmning af de overaktive reflekser, men udelukkende vil have negativ effekt på patienternes funktionelle kapacitet. Endelig tyder meget på, at baklofen hæmmer de plastiske forandringer i nervenetværket, der ses ved indlæring af motoriske opgaver. Dette betyder, at medicinen muligvis også hæmmer de plastiske forandringer som forsøges fremmet i forbindelse med genoptræning. Dermed kan der være en risiko for, at antispastisk medicin kan hæmme indlæringen af nye, motoriske funktioner efter en rygmarvslæsion. Derfor skal der altid foretages en afvejning af, om de funktioner samt eventuel rehabiliteringspotentiale, man risikerer at forringe ved antispastisk behandling, er vigtigere end det ubehag, der er forbundet med spasticiteten og herunder spasmerne.

Hvordan skelner man?

En anden udfordring i forhold til vurdering og håndtering af spasticitet er at skelne spasticitet fra andre af bevægeapparatets problemer. De typiske måder at bestemme refleksaktivitet på er, at teste senereflekser (med reflekshammer,­ eksempelvis knæstrækningen) og teste modstanden mod en bevægelse af en arm eller et ben. Denne metode forudsætter, at man er i stand til at skelne mellem modstand forårsaget af refleks overaktivitet og modstand forårsaget af anden ufrivillig muskelaktivitet eller modstand forårsaget af kontrakturer, dvs. stivhed svarende til forkortede muskler og sener, samt skrumpede ledkapsler. Denne skelnen kan være vanskelig, men er vigtig, da behandlingen afhænger af årsagen. Ved muskeloveraktivitet ved overaktive reflekser kan det i visse tilfælde være relevant at behandle med antispastisk medicin. Til gengæld har denne behandling ingen effekt på kontrakturer. Til behandling af kontrakturer anvendes behandlingsmetoder med det primære formål at forlænge muskler og sener. Det kan dreje sig om lejring i hvilepositioner, hvor muskler med risiko for kontraktur holdes forlænget, som for eksempel lejring på maven om natten for at modvirke hoftebøjningskontraktur, eller længere tids stand i et ståbord for at modvirke kontrakturer svarende til hofte­, knæ og fodled.

Fremtidig forskning

Nyere studier tyder på, at det er vigtigt, at musklerne bliver forlænget i længere perioder, hvis der skal være en effekt i forhold til at undgå eller formindske kontraktur, og derfor stilles også spørgsmålstegn ved effekten af udspænding foretaget af terapeuter – i hvert fald, hvis formålet er at behandle eller undgå kontrakturer. Der arbejdes intensivt på at udvikle testredskaber, som kan anvendes til at forbedre diagnosticeringen af spasticitet og dermed bidrage til optimering af behandlingen. Fremtidig forskning vil forhåbentlig kunne give os svar på, i hvilke situationer det er mest optimalt at anvende antispastisk medicin til håndtering af spasticitet, samt om andre former for behandlinger, som eksempelvis træning uden bivirkningerne, vil kunne anvendes i stedet.

Jakob Lorentzen, forskningsfysioterapeut, cand.scient.san, PhD
Fin Biering-Sørensen, proffessor, overlæge, Dr.med
Jens Bo Nielsen, proffessor, Dr.med., PhD.