SMERTER - 4-2001

Tekst af: Læge Nanna Brix Finnerup og professor Troels Staehelin Jensen

På Dansk Smerteforskningscenter på Århus Kommunehospital forskes der i smerter hos para-tetraplegikere. En netop færdig spørgeskemaundersøgelse viser, at neurogene smerter er en hyppig følge af en rygmarvsskade, og at der ligger en lille overhyppighed ved inkomplette i forhold til komplette læsioner. Med fortsatte studier og behandlingsforsøg håber centeret at afdække de mekanismer, der ligger bag smerter hos rygmarvsskadede i bestræbelserne på at forstå, behandle og måske helt forebygge udviklingen af neurogene smerter.

I 1998/ 99 udsendte Dansk Smerteforskningscenter på Århus Kommunehospital et spørgeskema til 436 para-og tetraplegikere bosat i Vestdanmark, og resultatet af undersøgelsen er netop blevet publiceret.

Neurogene smerter

I alt 330 svarede på spørgeskemaet, hvilket er en flot svarprocent på 76%. Af besvarelserne fremgår det, at tre ud af fire havde smerte på undersøgelsestidspunktet, og to ud af tre havde kroniske smerter ud for eller under brudstedet. Hos ca. en tredjedel begyndte smerten umiddelbart efter rygmarvsskaden/ sygdommen, hos en tredjedel indenfor det første halve år og hos resten senere. Kun hos én ud af fem havde smerten aftaget siden debut. Der var tale om dybe muskelsmerter, overfladiske smerter, smerter i maven eller smerter i forbindelse med spasmer, og hos mange drejer det sig formentlig om neurogene smerter. Stress, nervøsitet, træthed, vejrforandringer og kulde var hyppigst angivet som forværrende faktorer, mens hvile, fysisk aktivitet og alkohol lindrede smerter.

Oftere hos inkomplette

Spørgeskemaundersøgelsen viste også, at smerte var lidt hyppigere hos para-og tetraplegikere med inkomplette læsioner end komplette læsioner, og at der ikke var nogen relation mellem smerte og alder eller skadens varighed. Næsten halvdelen rapporterede, at en let berøring, kulde eller varme kunne provokere smerte.

Håndkøbsmedicin

43% af de smerteramte fik medicin mod smerter. De fleste brugte håndkøbsmedicin (21%), nogle brugte morfin o. lign. (14%) mens kun få (7%) brugte den medicin, vi oftest bruger til neurogen smerte (medicin, der også virker ved epilepsi eller depression). Vi ved ikke, hvor mange der tidligere har forsøgt denne medicin, og som evt. er stoppet igen, evt. pga. manglende effekt eller for mange bivirkninger.

Lamotrigin studiet

Centeret har også afsluttet en undersøgelse af effekten af præparatet "lamotrigin" på smerte efter en rygmarvsskade. Lamotrigin er et præparat, der også bruges til behandling af epilepsi og er påvist at kunne mindske nogle typer for neurogen smerte. 30 rygmarvsskadede deltog og 22 gennemførte undersøgelsen. Det var et langt forsøg med to perioder, hvor hver deltager i tilfældig rækkefølge fik lamotrigin og placebo (uvirksomme kalktabletter) i ni uger. Som helhed virkede lamotrigin ikke bedre end placebo. De 12 deltagere, der havde inkomplet rygmarvsskade, havde dog i gennemsnit en gavnlig virkning af lamotrigin i forhold til placebo med en gennemsnitlig smertereduktion på 25%.

Forskellige mekanismer

Blandt andet på baggrund at disse resultater tror vi, at smerte efter rygmarvsskade ikke er én ting, men at der ligger forskellige mekanismer bag forskellige smerter, og kun nogle kan påvirkes af præparater som lamotrigin. Det kan derfor være et forsøg værd at prøve lamotrigin, specielt hvis man har en inkomplet læsion. Hos den enkelte kan der også være forskellige smertetyper, således at en given medicin kun afhjælper noget af den samlede smerte. Det kan være en af forklaringerne på, at neurogene smerter sjældent lindres fuldstændigt ved behandling.

Klinisk undersøgelse

I forbindelse med et forskningsprojekt i centret har 20 rygmarvsskadede med smerte, 20 uden smerte og 20 kontrolpersoner deltaget i en undersøgelse, hvor følesansen for forskellige påvirkninger blev undersøgt over og under skadesstedet. Formålet var at se, om der var noget, der karakteriserede den gruppe der havde smerte, i håb om at det kunne forklare de mekanismer, der ligger bag. Vi er stadig i gang med at analysere disse resultater.

Et nyt behandlingsforsøg

I 2002 planlægger vi at gennemføre et nyt behandlingsforsøg. Vi ønsker at undersøge effekten af gabapentin (et præparat, der også bruges til behandling af epilepsi), imipramin (depressionsmiddel) og kombinationen af disse på neurogene smerter efter rygmarvsskade. Begge præparater bruges ofte i klinikken til behandling af neurogene smerter hos para-tetraplegikere. Dette projekt sker i samarbejde med Paraplegifunktionen i Viborg samt Klinikken for para-og tetraplegi i København. I forsøget bliver der mulighed for at 45 para-tetraplegikere med smerte kan indgå. Vi mener, det er meget vigtigt med et sådant studie, da smerte er et meget udtalt problem hos mange para-tetraplegikere og fordi der kun foreligger meget få kontrollerede studier.

Fremtidsperspektiver

Vi håber meget, at der fortsat vil være støtte og opbakning til denne forskning. Et mål kan være at der bliver en landsdækkende database, hvor der samles information om smerte hos para-og tetraplegikere dels som kvalitetssikring og dels som basis for forskning som led i bestræbelserne på at forstå, behandle og måske helt forebygge udviklingen af neurogene smerter hos rygmarvsskadede. En stor tak til alle, der har brugt tid på at deltage i forskellige undersøgelser. Vi håber på at sådanne undersøgelser også bliver mulige i fremtiden til forhåbentlig gavn for para-og tetraplegikere.

Begge forfattere er tilknyttet Dansk Smerteforsknings-center i Århus.

Smerteforskningen foregår i samarbejde med Paraplegifunktionen i Viborg, og smertecentret har nu udvidet samarbejdet med Øst-Danmark. Forskningen af smerter hos rygmarvsskadede på Århus Kommunehospital er støttet af forskningsmidler fra Aarhus Universitet, Ludvig og Sara Elsass fond og fra PTU. Interesserede kan kontakte læge Nanna Finnerup, Dansk Smerteforskningscenter, bygn. 1A, 1. sal, Århus Kommunehospital 8000 Århus C, tlf.: 89 49 34 55 eller e-mail: finnerup@ akhphd. au.dk

De ord, der hyppigst blev brugt i undersøgelsen til at beskrive smerten/ ubehaget samt fordelingen blandt de adspurgte:

stikkende 37%
snurrende 36%
jagende 33%
trættende 32%
spændt 28%
irriterende 28%
brændende 23%

Vas-skala

For at vurdere intensiteten af smerten bruger centeret en VAS skala. Det er en 100 mm lang linie, som i den ene ende er markeret med "ingen smerte" (0) og i den anden ende "værst tænkelige smerte" (100). Hos de 221 para-og tetraplegikere, der havde kroniske smerter i området ud for eller under brudstedet, var den gennemsnitlige intensitet angivet på en VAS-skala 47. 27% procent havde meget svære smerter, dvs. VAS større end 70.

Fakta om smerter

Smerte opstår som regel, når et potentielt vævsskadende stimulus aktiverer nerveender i hud, muskler, led eller indre organer. Dette resulterer ofte i en smerte, der er vel lokaliseret og som forsvinder efter at det smertefulde stimulus forsvinder. Hvis smerte derimod opstår som følge af skade i nervesystemet (f. eks. rygmarven) kan den opstå og vedblive, uden at der er tale om en truende vævsbeskadigelse. Ved en rygmarvsskade sker det ofte, at nervetråde i rygmarven beskadiges, således at den rygmarvsskadede ikke kan føle smerte selv ved store smertefulde stimuli, f. eks. et brækket ben. Det er derfor et paradoks, at man alligevel kan have en konstant smerte i de områder. Denne type for smerte kaldes neurogen smerte. Smerterne beskrives tit som brændende, prikkende, stikkende, strammende ubehag og de er svære at behandle. I nogle tilfælde ses der en ledsagende overfølsomhed kaldet allodyni. Allodyni kan vise sig ved, at en let berøring kan udløse smerte eller ubehag eller at man ikke kan holde ud at have tøj på det område, hvor der er allodyni. Det kan også være, det gør ondt når vinden blæser på de små hår på armen eller at man ikke kan holde ud at tage koldt eller varmt brusebad.